TICAGRELOR DAN EFEK SAMPING ANTIPLATELET
Ticagrelor merupakan antiplatelet penghambat reseptor P2Y12 (sebuah reseptor ADP). Kelebihannya: ia bukan pro-drug seperti halnya clopidogrel atau prasugrel dan tidak melewati proses metabolisme di liver. Dari berbagai penelitian tentang ticagrelor–termasuk penelitian landmark-nya, yakni PLATO–ia terbukti lebih unggul daripada clopidogrel untuk pasien-pasien sindrom koroner akut (SKA).
Perdarahan adalah efek samping antiplatelet. Efek samping ini tidak boleh diabaikan begitu saja, tetapi jangan pula ditakuti secara berlebihan hingga mengabaikan pemberian antiplatelet pada pasien yang risiko trombosisnya lebih tinggi daripada risiko perdarahannya. Diperlukan penilaian yang bijaksana dalam menilai rasio risiko-manfaat antiplatelet. Kajilah jenis perdarahan tersebut, apakah minor, mayor nonfatal, atau mayor fatal. Dihentikan atau dilanjutkannya terapi bergantung kepada jenis perdarahan tersebut. Contoh perdarahan minor: hemoptoe, hematuria, dan perdarahan gusi. Contoh perdarahan mayor nonfatal: perdarahan saluran cerna. Contoh perdarahan mayor fatal: perdarahan intrakranial.
Efek samping perdarahan ticagrelor lebih tinggi daripada efek samping perdarahan clopidogrel (hal ini masuk akal dan dimaklumi karena efek antitrombosisnya memang lebih poten), tetapi perbedaannya tidak signifikan.
LIPIDOLOGI RINGKAS DAN OBAT-OBAT DISLIPIDEMIA
Spektrum lipoprotein plasma berkisar dari kilomikron, remnan kilomikron, VLDL, IDL, LDL, HDL, sampai Lp(a). Masing-masing berbeda dalam ukuran, komposisi lipid, dan kandungan apolipoprotein.
Partikel kolesterol HDL tersusun atas apo-A, sedangkan partikel kolesterol non-HDL tersusun atas apo-B. Yang disebut partikel kolesterol non-HDL adalah partikel LDL dan partikel lipoprotein kaya trigliserida (yakni kilomikron, VLDL, dan IDL). Kadar partikel VLDL, secara kasar, bisa dihitung dengan rumus: kadar trigliserida serum : 5.
Bahwa kolesterol LDL-lah–di antara komponen-komponen lipid tersebut–yang paling dominan menyebabkan PKV aterosklerotik adalah fakta yang sudah mapan, bukan lagi suatu hipotesis. Oleh karenanya, obat-obat penurun kolesterol LDL berperan penting dalam penatalaksanaan PKV aterosklerotik.
Selain kolesterol LDL, yang menarik untuk dicermati adalah trigliserida. Hipertrigliseridemia bisa menjadi faktor risiko culprit PKV-aterosklerotik-residual pada pasien-pasien yang mengonsumsi terapi penurun kadar LDL. Dari penelitian DAL, ditemukan bahwa, setelah kadar kolesterol LDL diturunkan ke nilai target, angka kejadian SKA masih bisa diturunkan lebih lanjut melalui penurunan kadar trigliserida. Hal ini adalah semacam manfaat bonus.
Obat-obat antidislipidemia yang sudah mapan dalam hal pencegahan penyakit kardiovaskular (PKV) adalah obat-obat golongan statin dan fenofibrat. Obat-obat antidislipidemia yang tergolong baru adalah ezetimibe, penghambat PCSK-9, dan ikosapen etil.
Statin berintensitas tinggi sangat perlu diberikan kepada pasien-pasien PKV aterosklerotik. Pada pasien-pasien SKA, statin berintensitas tinggi diberikan pada fase awal (hari I–IV) tanpa memedulikan berapa kadar LDL serum pasien. Hal ini terkait efek pleiotropiknya yang mencakup manfaat pencegahan trombus. Selain menurunkan kadar LDL serum, atorvastatin juga dapat menurunkan kadar partikel lipoprotein-kaya-trigliserida (kilomikron, VLDL, dan IDL) serum. Evaluasi kadar LDL serum dilakukan 4–6 pekan kemudian untuk menentukan apakah ia perlu dikombinasikan dengan ezetimibe atau tidak.
Pada pasien-pasien PJK stabil, penurunan kadar lipid secara intensif menggunakan atorvastatin
80 mg/hari memberikan manfaat klinis lebih baik daripada menggunakan atorvastatin 10 mg/ hari. Manfaat ini didapat dengan konsekuensi lebih tingginya insidensi peningkatan kadar aminotransferase. Efek atorvastatin 80 mg yang lebih baik ini didapat pada pasien berkadar trigliserida serum > 120 mg.
Perbedaan efek akibat perbedaan dosis tersebut terkait dengan fakta bahwa regimen obat statin memiliki sistem “kasta” yang ditentukan oleh intensitasnya, yaitu statin intensitas rendah, sedang, dan tinggi. Statin yang sama dapat naik “kasta” dengan peningkatan dosis. Statin intensitas sedang dapat menurunkan kolesterol LDL sebesar 30 %, sedangkan statin intensitas tinggi dapat menurunkannya hingga 50 % (Gambar 1).
Obat penurun kadar trigliserida yang sudah mapan adalah fenofibrat. Penelitian FIELD (Fenofibrate Intervention and Event-Lowering in Diabetes) bertujuan meneliti efek fenofibrat terhadap kejadian-kejadian KV pada pasien-pasien DM tipe 2. Pemberian fenofibrat 200 mg tidak mengurangi secara signifikan risiko keluaran primer kejadian-kejadian koroner. Namun, fenofibrat 200 mg mengurangi kejadian-kejadian KV total, terutama infark miokard nonfatal dan revaskularisasi. Tingginya jumlah pasien-pasien grup plasebo yang diberikan statin sebagai terapi permulaan mungkin telah menyamarkan manfaat terapi fenofibrat.
Obat-obat penurun-kadar-lipid kontemporer, yakni ezetimibe, penghambat-penghambat PCSK9, dan ikosapen etil, dapat mengatrol level kekuatan penurunan kadar kolesterol LDL ini sehingga mengombinasikan statin dengan obat-obat tersebut adalah sebuah langkah rasional jika target level kolesterol LDL tidak tercapai setelah pemberian statin dosis optimal.
Ezetimibe, sejenis penghambat poten absorpsi kolesterol, merupakan obat antihiperkolesterolemia yang target-kerja langsungnya adalah Niemann-Pick C1-Like 1 (NPC1L1), suatu mediator penting absorpsi kolesterol sekaligus komponen penting jalur sensitif-ezetimibe. Mekanisme kerja ezetimibe adalah menghambat absorpsi kolesterol gastrointestinal, yakni dalam usus halus. Selain itu, diduga ezetimibe menghambat NPC1L1 di hepar sehingga mengurangi pula absorpsi kolesterol di hepar. Ezetimibe bisa dipertimbangkan untuk diberikan pada pasien-pasien usila sebagai add-on statin.
Penghambat PCSK9 dapat menurunkan kadar kolesterol LDL lebih dari yang bisa dicapai oleh statin intensitas tinggi. Sayangnya, obat ini belum tersedia di Indonesia. Di antara variasi-variasi kombinasi obat-obat penurun kolesterol LDL, kekuatan penurunan terbesar didapat jika statin berintensitas tinggi dikombinasikan dengan ezetimibe dan penghambat PCSK9, yakni mencapai
85 % (Gambar 1).
Ikosapen etil adalah derivat-sintetik asam eikosapentaenoat, salah satu jenis asam lemak takjenuh jamak tipe n-3 (asam lemak omega-3). Spesifiknya, ikosapen etil merupakan asam lemak omega-3 yang telah dipurifikasi. Manfaat asam eikosapentaenoat etil (ikosapen etil) diketahui, salah satunya, dari penelitian REDUCE-IT (Reduction of Cardiovascular Events With EPA Intervention Trial). Ikosapen etil terbukti unggul dibandingkan dengan plasebo, untuk end-point primer ataupun sekunder. Pemberian ikosapen etil 4 gram/hari pada pasien-pasien berisiko tinggi (yang sebelumnya diterapi dengan statin) terbukti menurunkan risiko kejadian KV mayor (iskemia, kematian kardiovaskular [KV]) secara signifikan, yakni sebesar 25 %. Oleh karenanya, guna mengurangi risiko PKV aterosklerotik, AHA merekomendasikan penambahan ikosapen etil jika kadar trigliserida serum masih tinggi pasca-pemberian obat penurun kolesterol.
Walaupun obat-obat di atas telah terbukti bermanfaat, tata laksana dislipidemia dapat
kurang optimal jika terdapat kendala-kendala seperti: statin tidak diberikan, intoleransi statin, hiperlipidemia familial, dan dosis statin tidak sesuai panduan praktik klinik (suboptimal).
Bersambung ke halaman berikutnya
KOMENTAR ANDA